Conducir la medicina

Alejandro Svarch*

Boston City Hospital, invierno de 1937. Un hombre llega con fiebre alta, dolor intenso en el pecho y dificultad para respirar. El diagnóstico es neumonía lobar. Si tiene suerte, recibirá un antisuero preparado contra estreptococos. Si no responde, poco más puede hacerse. 

En la cama contigua hay otro paciente con insuficiencia cardiaca. El tratamiento consiste en abrir una vena del brazo para extraer medio litro de sangre, administrar una preparación de hojas de digital y colocarlo en una tienda de oxígeno. 

Un tercer enfermo comienza a perder la fuerza de las piernas. Si el médico hace las preguntas correctas, descubrirá que la causa es sífilis. Entonces podrá intentar una combinación de mercurio y arsénico, procurando que el remedio no resulte más peligroso que la enfermedad. 

Así era la medicina cuando Lewis Thomas inició su residencia. No era una medicina sencilla porque los médicos fueran menos capaces: era sencilla porque el conocimiento disponible todavía cabía, con todas sus limitaciones, en la cabeza de una sola persona. Hoy ese mundo ha desaparecido. La ciencia transformó la medicina con velocidad extraordinaria. Disponemos de cerca de 4 mil procedimientos diagnósticos y terapéuticos, más de 6 mil medicamentos y decenas de especialidades capaces de intervenir sobre prácticamente cualquier órgano del cuerpo humano. 

Nunca la medicina había sido tan poderosa. Y, sin embargo, nunca había sido tan fácil que una persona se perdiera en ella. Ésa es la paradoja de nuestro tiempo. En 1970, un paciente hospitalizado requería, en promedio, el trabajo de dos profesionales de la salud. Al finalizar el siglo XX, ese mismo paciente necesitaba la intervención coordinada de más de 15. La medicina dejó de caber en un médico. Después dejó de caber en un equipo. Hoy ha dejado de caber incluso en un hospital. 

Durante décadas respondimos a esa complejidad mejorando los hospitales, formando mejores especialistas y aprendiendo a trabajar en equipo. Fue una transformación decisiva. La seguridad del paciente dejó de depender exclusivamente del talento individual y comenzó a depender de la coordinación entre profesionales. Las listas de verificación quirúrgicas demostraron que organizar mejor el trabajo podía salvar tantas vidas como una gran innovación tecnológica. Pero los equipos también tienen fronteras. Los pacientes no. 

Una persona con diabetes puede comenzar su atención en un centro de salud, realizarse estudios en un laboratorio, ser enviada a un hospital, recoger medicamentos en una farmacia, consultar al oftalmólogo, visitar al nefrólogo, ingresar por una urgencia y regresar meses después al primer nivel de atención. Ése es el recorrido real de la medicina contemporánea. Y lo extraordinario es que cada uno de los profesionales que participaron en ese recorrido puede haber hecho correctamente su trabajo y, aun así, el resultado final ser insatisfactorio. 

No porque alguien haya fallado, sino porque nadie fue responsable del recorrido completo. Éste es el cambio más profundo de la medicina del siglo XXI. La medicina dejó de ser un lugar: se convirtió en la trayectoria de una persona. Y esa diferencia transforma también el significado del cuidado. Durante mucho tiempo pensamos que un sistema de salud era la suma de sus componentes – hospitales, especialistas, medicamentos, tecnología–. Pero un sistema no es la suma de sus partes. Es la calidad de las relaciones entre ellas. 

Por eso la atención más costosa no siempre produce los mejores resultados. Con frecuencia, los sistemas que logran mejores desenlaces son aquellos que consiguen menos complicaciones, menos duplicidad de intervenciones y mayor continuidad del cuidado. La diferencia rara vez está en una tecnología específica. Está en la capacidad de acompañar a una persona durante todo su recorrido. Quizá por eso debamos distinguir dos tareas: administrar instituciones y conducir la medicina. Administrar consiste en hacer funcionar un hospital. 

Conducir la medicina consiste en asumir la responsabilidad por la trayectoria completa de una persona a través del sistema de salud, consiguiendo que cientos de decisiones independientes, tomadas por profesionales distintos, en lugares distintos y momentos distintos, formen una sola experiencia de cuidado. Ésa es una nueva tarea de salud pública. No sustituye el juicio clínico. Hace posible que ese juicio acompañe a la persona a lo largo de todo su recorrido. 

En distintos países comienzan a desarrollarse modelos orientados a conducir redes clínicas y no establecimientos aislados. En esa misma dirección, en IMSS-Bienestar hemos impulsado equipos regionales de conducción médica, concebidos para asumir responsabilidad sobre la continuidad de la atención y no únicamente sobre el desempeño de cada unidad. 

A veces imagino a Lewis Thomas caminando nuevamente por los pasillos del viejo Boston City Hospital. Seguramente quedaría maravillado por todo lo que la ciencia consiguió en menos de un siglo. Pero quizá descubriría también que nuestro principal desafío ya no consiste en encontrar un tratamiento para una enfermedad. Consiste en conseguir que una persona no se extravíe entre todos los tratamientos que hoy somos capaces de ofrecerle. Tal vez la revolución más importante de la medicina contemporánea no consista en descubrir un nuevo medicamento, sino en lograr que nadie vuelva a sentirse solo mientras atraviesa el sistema de salud. 

La continuidad no es un atributo de las instituciones. Es la forma más profunda del cuidado. 

*Director general del IMSS-Bienestar